退会届

特定非営利活動法人北海道シマフクロウの会　御中

下記の通り、退会いたしたくお届けいたします。

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提出日*
氏名（又は法人名）*
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郵便番号*
住所
（又は事務所所在地）*
電話番号*
退会理由

上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。