退会届

特定非営利活動法人北海道シマフクロウの会　御中

下記の通り、退会いたしたくお届けいたします。

*は必須項目です。(ご記入後も*は消えませんが内容が表示されていれば問題ございません。そのままお進みください。)

提出日*
氏名（又は法人名）*
E-mail*
郵便番号*
住所
（又は事務所所在地）*
電話番号*
退会理由

上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。