認定NPO法人北海道シマフクロウの会
入会・寄付申込書（個人賛助会員）

認定NPO法人北海道シマフクロウの会
理 事 長　村 田　正 敏　殿

私は、「認定NPO法人北海道シマフクロウの会」の趣旨に賛同し、その活動を支援するため、下記の通り賛助会員入会及び寄付（賛助会費納入）を申込みます。

*は必須項目です。(ご記入後も*は消えませんが内容が表示されていれば問題ございません。そのままお進みください。)

入会申込日*
お申込区分* 　注)法人の方は法人専用フォームをご利用ください。
郵便番号*
住所*
※「寄付金受領証明書」発行のためご自宅住所をご記入ください。
氏名*
フリガナ*
電話番号
FAX番号
E-mail*
寄付金額
(賛助会員)*		 円
賛助会員の賛助会費（寄附金）は、個人3,000円・法人10,000円となっております。会費未満のご寄付については、大変お手数ですが通常のご寄付として「ご寄付のご案内」からお手続くださいますようお願い申し上げます。
ご要望・お問い合わせ
◆ご記入いただいた個人情報は、当会の運営および当会からの各種ご案内のために利用させていただきます。
また、ご記入いただいた個人情報は上記利用目的達成のため、当会の事務委託先に提供する場合があります。

■当会への寄付金・賛助会費は税制上の優遇措置を受けることができます。税金の優遇を受けるには、当会が発行する「寄付金受領証明書」を添付して所定の手続きを行う必要があります。
※当会ホームページのお知らせをご参照ください。また詳しくは、管轄の税務署にご相談ください。

上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。